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近年來，醫(yī)保信息化建設(shè)加快推進(jìn)，各地依托智能化系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提升管理水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，異地就醫(yī)結(jié)算惠及范圍越來越廣，醫(yī)保基金監(jiān)管更加高效科學(xué)，醫(yī)藥招采惠民力度不斷加大，患者切實(shí)享受到醫(yī)保改革的實(shí)惠。

掃碼備案，異地醫(yī)保結(jié)算實(shí)現(xiàn)“一卡通”

“前些年，異地就醫(yī)報(bào)銷可沒這么便捷。”李海說，之前報(bào)銷流程繁瑣費(fèi)時(shí)，讓人望而生畏。近年來，山東省搭建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一卡(碼)通行”全覆蓋。

“如今，參保人只需手持一張醫(yī)?？ň涂梢匀⊥ㄋⅰ惖刂Ц?，或者在手機(jī)上激活醫(yī)保電子憑證，即使不帶醫(yī)?？?，通過醫(yī)保電子憑證掃碼，也可以異地支付個(gè)人賬戶資金，真正實(shí)現(xiàn)全省范圍就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)保支付。”山東省醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處處長(zhǎng)王洪波說，自推行“一卡(碼)通行”以來，山東省累計(jì)為參保人提供服務(wù)860.42萬人次，全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)付13.18億元。

“過去，辦理備案程序繁雜，異地長(zhǎng)期居住人員要準(zhǔn)備戶籍證明、居住證等各類材料，還得來回跑，現(xiàn)在都不用了。”山東省醫(yī)保中心副主任徐強(qiáng)表示，從2022年1月1日起，山東省改革簡(jiǎn)化異地就醫(yī)政策，整合簡(jiǎn)化異地就醫(yī)人員分類，提高了辦事效率。

青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局局長(zhǎng)孟慶波向記者演示，“看，有了異地備案標(biāo)識(shí)牌，只需掃碼，幾分鐘即可完成醫(yī)保異地備案，真正實(shí)現(xiàn)了‘信息多跑路，百姓少跑腿’。”

目前，山東省具備住院條件的4227家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。全省各市全部開通普通門診省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)4497家。門診慢特病實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，覆蓋所有門診慢特病病種，目前聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到2161家。

系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，智慧醫(yī)保管好百姓“治病錢”

走進(jìn)浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)醫(yī)保基金調(diào)查事務(wù)中心，一面監(jiān)控屏幕上清晰顯示著全區(qū)156家民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控畫面。椒江區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)阮吉云隨機(jī)點(diǎn)開一家藥店的畫面，藥店現(xiàn)場(chǎng)的視音頻信息實(shí)時(shí)傳送到智能監(jiān)控系統(tǒng)中。

這是椒江區(qū)視音頻監(jiān)控天眼稽查網(wǎng)，也是全省率先建成的智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)椒江區(qū)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

椒江全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電腦操作系統(tǒng)也與醫(yī)保局聯(lián)網(wǎng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)保刷卡金額虛高或個(gè)別參保人員醫(yī)保使用不正常的情況，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)預(yù)警，形成醫(yī)?；吮O(jiān)控閉環(huán)鏈。

借助數(shù)字化改革，椒江區(qū)對(duì)醫(yī)保基金實(shí)施全天候、全方位、全流程監(jiān)測(cè)，管好百姓“治病錢”。

在執(zhí)法方面，椒江區(qū)組織多部門力量，建立健全醫(yī)保基金事前、事中、事后監(jiān)督調(diào)查機(jī)制。“通過掌上執(zhí)法系統(tǒng)，隨機(jī)抽調(diào)執(zhí)法人員、匹配檢查對(duì)象，執(zhí)法人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查后將結(jié)果錄入系統(tǒng)備查。”阮吉云說。

2021年，椒江區(qū)依托掌上執(zhí)法系統(tǒng)，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)638家次，公開曝光22家違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)63家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出告誡處理，對(duì)7家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出取消服務(wù)協(xié)議處理，共追回違規(guī)資金163.19萬元。

在醫(yī)保信息審核上，椒江區(qū)建設(shè)智能分析審核網(wǎng)，大大提高了審核效率。“以前我們都是抽取醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核，現(xiàn)在，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)警報(bào)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤。”椒江區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任張小芬說。

全網(wǎng)比價(jià)，藥品采購(gòu)有了議價(jià)“參考線”

“常用的降壓藥非洛地平片，每盒從19.2元降到了9.6元，小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，藥學(xué)部主任醫(yī)師王煒滑動(dòng)鼠標(biāo)，“醫(yī)藥招采價(jià)格監(jiān)管系統(tǒng)上線后，上千種藥都降了價(jià)，給患者省下不少錢。”

2021年，海南省醫(yī)保局開始在全省推行醫(yī)藥招采和價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，引入第三方信息服務(wù)引導(dǎo)醫(yī)藥價(jià)格回歸合理空間。“我們依托醫(yī)保信息平臺(tái)建立醫(yī)藥招采價(jià)格監(jiān)管系統(tǒng)，利用醫(yī)藥價(jià)格大數(shù)據(jù)，橫向抓取全國(guó)藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價(jià)格，縱向比較本省采購(gòu)價(jià)格，這樣海南的醫(yī)院采購(gòu)時(shí)就有了議價(jià)參考線。”海南省醫(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理處胡亞強(qiáng)說，基于這條參考線，他們開始對(duì)省內(nèi)參與醫(yī)藥招標(biāo)和采購(gòu)的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格監(jiān)測(cè)，方法則是引入預(yù)警機(jī)制、建立積分考核和信用評(píng)價(jià)機(jī)制。

在王煒的電腦上，招標(biāo)網(wǎng)上的藥品價(jià)格有紅黃綠3個(gè)區(qū)域。她告訴記者：“按照規(guī)定，醫(yī)院只能采購(gòu)綠區(qū)的藥品，如果超出標(biāo)準(zhǔn)，紅燈或黃燈警示，我們就會(huì)及時(shí)調(diào)整措施，然后進(jìn)行議價(jià)。”

“對(duì)長(zhǎng)期存在預(yù)警、積分考核分?jǐn)?shù)較低且拒不整改的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行業(yè)主管部門會(huì)牽頭聯(lián)合多部門，采取約談、書面函詢、暫停產(chǎn)品掛網(wǎng)、納入失信信息記錄和禁止交易等措施。”胡亞強(qiáng)說。

截至2月底，海南醫(yī)藥招采價(jià)格監(jiān)測(cè)系統(tǒng)累計(jì)獲取全國(guó)價(jià)格庫(kù)信息25.26萬條，預(yù)警后收到企業(yè)主動(dòng)降價(jià)信息5049條，平臺(tái)平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，預(yù)計(jì)減少采購(gòu)資金超3.2億元。

醫(yī)藥招采和價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制帶來的改變，不僅僅是藥品降價(jià)。走進(jìn)保亭縣加茂鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩塊展板映入眼簾，上面列出了340種藥品及價(jià)格，而就在一年前還只有199種。“我們地處山區(qū)，人口少，藥品采購(gòu)量小，企業(yè)要么不愿意配送，要么配送周期長(zhǎng)。”院長(zhǎng)吳新國(guó)說，情況從去年起逐漸有了改善。

“積分考核和信用評(píng)價(jià)機(jī)制設(shè)定了基層用藥供應(yīng)和配送及時(shí)性等指標(biāo)，明確藥品配送企業(yè)配送基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)金額占配送總金額30%以上的，每增加1%積1分，最多加10分。”胡亞強(qiáng)說，結(jié)合海南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)政策，基層用藥難題得到緩解。